●利用登録書・利用申込書のダウンロードができます。(A4サイズで印刷してください)●
はじめての方は利用登録書 を書いていただきます。
年齢・発育の程度・食事や好きな遊びなどを書いてもらうことにより、 看護中の保育がスムーズになります。
保険証・オムツ・着替え・母子手帳・福祉医療費受給者証
おもちでしたら、現在服用中のくすり・保育所の手帳
その他お子様が手放さないオモチャなど。

粉ミルクは当方でご用意いたします。(哺乳瓶はいりません)
特殊ミルクの方はご持参ください。

昼食・おやつはこちらで準備しますので、食物アレルギーのある方はご予約の際にお知らせください。

利用申込書を書いていただきます。
(病名・症状・緊急連絡先・クスリの服用時間など)

他で治療中の方は、できれば依頼書(病名・服用中のクスリなどを記載)を 書いてもらっておいてください。「くすりの手帳」を持参してもいいです。
また、お時間などがなくて依頼書などない場合は、なくても結構です。

お預かりする前に、同じフロアにある「ふくだこどもクリニック」にて診察 をいたします。
(他の病院で治療している方も、必ずお預かりする前に診察をいたします)

★ 利 用 登 録 書 ★

利用登録書pdf

利用登録書excel
★ 利 用 申 込 書 ★

利用申込書pdf

利用申込書word